Debido a que es un hecho de la persistencia de una serie de secuelas que dura meses en pacientes que han sido dados de alta por la infección del SARS-CoV-2, decidimos sacar una serie de capítulos sobre el tema con los nuevos conocimientos que se tiene del síndrome. Cada capítulo se tratará sobre la epidemiología, fisiopatología y posibles tratamientos para un grupo determinado de órganos afectados por el virus. En este primer capitulo hablaremos de las generalidades.
Introducción
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el patógeno responsable de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), ha causado morbilidad y mortalidad a una escala sin precedentes a nivel mundial (Dong, E. et al. Lancet Infect. Dis. 20 , 533–534. 2020). En este sentido, la evidencia científica y clínica está evolucionando sobre los efectos subagudos y a largo plazo del COVID-19, que puede afectar múltiples sistemas de órganos (Gupta, A. et al. Nat. Medicine. 26 , 1017–1032. 2020).
Hasta ahora, los primeros informes sugieren efectos residuales de la infección por SARS-CoV-2, como fatiga, disnea, dolor de pecho, alteraciones cognitivas, artralgia y deterioro de la calidad de vida (Carfi, A. et al. J. Am. Med. Assoc. 324, 603–605. 2020; Tenforde, M. W. et al. Morb. Mortal. Wkly Rep. 69, 993–998. 2020; Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232. 2021). Se ha descrito que el daño celular, una sólida respuesta inmune innata con producción de citocinas inflamatorias y un estado procoagulante inducido por la infección por SARS-CoV-2 pueden contribuir a estas secuelas (McElvaney, O. J. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 202, 812–821. 2020; Sungnak, W. et al. Nat. Med. 26, 681–687. 2020; Tang, N. et al. J. Thromb. Haemost. 18, 844–847. 2020).
Asimismo, los sobrevivientes de infecciones anteriores por coronavirus, incluida la epidemia de SARS de 2003 y el brote de síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) de 2012, han demostrado una constelación similar de síntomas persistentes, lo que refuerza la preocupación por las secuelas clínicamente significativas de COVID-19 (Ahmed, H. et al. J. Rehabil. Med. 52, jrm00063. 2020; Lee, S. H. et al. Psychiatry Investig. 16, 59–64. 2019; Lee, A. M. et al. Can. J. Psychiatry 52, 233–240. 2007).
En este orden de ideas, se necesita un estudio sistemático de las secuelas después de la recuperación de un COVID-19 agudo para desarrollar un enfoque de equipo multidisciplinario basado en la evidencia para el cuidado de estos pacientes y para informar las prioridades de investigación. Una comprensión integral de las necesidades de atención del paciente más allá de la fase aguda ayudará en el desarrollo de la infraestructura para las clínicas COVID-19 que estarán equipadas para brindar atención integrada de múltiples especialidades en el entorno ambulatorio.
Es importante indicar que si bien la definición de la línea de tiempo posaguda de COVID-19 está evolucionando, se ha sugerido que incluya la persistencia de síntomas o el desarrollo de secuelas más allá de las 3 o 4 semanas desde el inicio de los síntomas agudos de COVID-19 (Datta, S. D. J. Am. Med. Assoc. 324, 2251–2252. 2020; Greenhalgh, T. Brit. Med. J. 370, m3026. 2020), ya que el SARS-CoV-2 con capacidad de replicación no se ha aislado después de 3 semanas (Van Kampen, J. J. A. et al. Nat. Commun. 12, 267. 2021).
A los efectos de esta serie, se definió el COVID-19 posaguda como los síntomas persistentes y / o las complicaciones tardías o a largo plazo de la infección por el SARS-CoV-2 más allá de las 4 semanas desde el inicio de los síntomas (figura 1 ). Con base en la literatura reciente, se divide en dos categorías: (1) COVID-19 sintomático subagudo o continuo, que incluye síntomas y anomalías presentes de 4 a 12 semanas después del COVID-19 agudo; y (2) síndrome crónico o post-COVID-19, que incluye síntomas y anomalías que persisten o están presentes más allá de las 12 semanas del inicio del COVID-19 agudo y no atribuibles a diagnósticos alternativos (Greenhalgh, T. et al. Brit. Med. J. 370, m3026. 2020; Shah, W. et al. Brit. Med. J. 372, n136. 2021). Aquí, resumimos la epidemiología y las secuelas específicas de órganos del COVID-19 posaguda y abordamos las consideraciones de manejo para la atención integral interdisciplinaria de estos pacientes en las clínicas de COVID-19.
Epidemiología
Ahora han surgido informes preliminares sobre las consecuencias infecciosas posaguda del COVID-19, con estudios de los Estados Unidos, Europa y China que informan sobre los resultados de quienes sobrevivieron a la hospitalización por COVID-19 agudo.
Un estudio de cohorte observacional de 38 hospitales en Michigan, Estados Unidos, evaluó los resultados de 1250 pacientes dados de alta con vida a los 60 días mediante el uso de la abstracción de registros médicos y encuestas telefónicas (en lo sucesivo, el estudio estadounidense posaguda COVID-19) (Chopra, V., Flanders, S. A. & O’Malley, M. Ann. Intern. Med. https://doi.org/10.7326/M20-5661. 2020). Durante el período de estudio, el 6,7 % de los pacientes falleció, mientras que el 15,1 % de los pacientes requirió reingreso. De 488 pacientes que completaron la encuesta telefónica en este estudio, el 32,6 % de los pacientes informaron síntomas persistentes, incluido el 18,9 % con síntomas nuevos o que empeoraron. La disnea al subir escaleras (22,9 %) fue la más común, mientras que otros síntomas incluyeron tos (15,4 %) y pérdida persistente del gusto y / o el olfato (13,1 %).
Se informaron hallazgos similares de estudios en Europa. Un servicio ambulatorio posagudo establecido en Italia (en lo sucesivo denominado estudio italiano COVID-19 posaguda) (Carfi, A. et al. J. Am. Med. Assoc. 324, 603–605. 2020) reportaron persistencia de síntomas en 87.4 % de 143 pacientes dados de alta del hospital que se recuperaron de COVID-19 agudo en un seguimiento promedio de 60 días desde el inicio del primer síntoma. La fatiga (53,1 %), la disnea (43,4 %), el dolor articular (27,3 %) y el dolor torácico (21,7 %) fueron los síntomas informados con mayor frecuencia, y el 55 % de los pacientes continuaron experimentando tres o más síntomas. Se observó una disminución en la calidad de vida, medida por la escala analógica visual EuroQol, en el 44,1 % de los pacientes de este estudio. Un estudio centrado en 150 supervivientes de COVID-19 no crítico de Francia informó de manera similar la persistencia de los síntomas en dos tercios de las personas a los 60 días de seguimiento, y un tercio informó sentirse peor que al inicio del COVID-19 agudo (Carvalho-Schneider, C. et al. Clin. Microbiol. Infect. 27, 258–263. 2021). Otros estudios, incluidos los estudios de seguimiento prospectivo presencial de 110 supervivientes en el Reino Unido a las 8-12 semanas después del ingreso hospitalario (Arnold, D. T. et al. Thorax https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-216086 . 2020) y 277 supervivientes en España a las 10-14 semanas del inicio de la enfermedad (Moreno-Pérez, O. et al. J. Infect. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2021.01.004 .2021), así como estudios de encuesta de 100 supervivientes de COVID-19 en el Reino Unido a las 4-8 semanas después del alta (Halpin, S. J. et al. J. Med. Virol. 93, 1013–1022. 2021), 183 individuos en los Estados Unidos a los 35 días después del alta (Jacobs, L. G. et al. PLoS ONE 15, e0243882, 2020) y 120 pacientes dados de alta del hospital en Francia, a los 100 días después del ingreso (Garrigues, E. et al. J. Infect. 81, e4–e6. 2020), informó hallazgos similares. Se observaron fatiga, disnea y angustia psicológica, como trastorno de estrés postraumático (TEPT), ansiedad, depresión y anomalías de concentración y del sueño, en aproximadamente el 30 % o más de los participantes del estudio en el momento del seguimiento.
En un estudio de cohorte prospectivo de Wuhan, China, se evaluaron las consecuencias a largo plazo del COVID-19 agudo mediante una evaluación integral en persona de 1.733 pacientes a los 6 meses de la aparición de los síntomas (en lo sucesivo, el estudio chino posaguda del COVID-19) (Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232.2021). El estudio utilizó cuestionarios de encuesta, examen físico, pruebas de marcha de 6 min (PM6M) y análisis de sangre y, en casos seleccionados, pruebas de función pulmonar (PFT), tomografía computarizada de alta resolución del tórax y ecografía para evaluar lesión de órgano terminal en la COVID-19 posaguda. La mayoría de los pacientes (76 %) informó al menos un síntoma. Al igual que en otros estudios, la fatiga / debilidad muscular fue el síntoma más comúnmente informado (63 %), seguido de las dificultades para dormir (26 %) y la ansiedad / depresión (23 %).
Estos estudios proporcionan evidencia preliminar para ayudar a identificar a las personas con alto riesgo de COVID-19 posaguda. La gravedad de la enfermedad durante la COVID-19 aguda (medida, por ejemplo, por la admisión a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y / o la necesidad de ventilación mecánica no invasiva y / o invasiva) se ha asociado significativamente con la presencia o persistencia de síntomas (como disnea, fatiga / debilidad muscular y trastorno de estrés postraumático), reducción en las puntuaciones de calidad de vida relacionadas con la salud, anomalías de la función pulmonar y anomalías radiográficas en el contexto de COVID-19 posaguda ( Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232. 2021; Arnold, D. T. et al. Thorax https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-216086 .2020; Halpin, S. J. et al. J. Med. Virol. 93, 1013–1022. 2021). Además, estos últimos autores, Halpin et al., informaron en este estudio asociaciones adicionales entre enfermedades respiratorias preexistentes, índice de masa corporal más alto, edad avanzada y personas de raza negra, asiáticas y de minorías étnicas (BAME) y disnea a las 4-8 semanas de seguimiento. El estudio chino COVID-19 posaguda también sugirió diferencias de sexo, con mujeres más propensas a experimentar fatiga y ansiedad / depresión a los 6 meses de seguimiento (Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232. 2021), similar a los sobrevivientes de SARS (Lee, A. M. et al. Can. J. Psychiatry 52, 233–240. 2007). Mientras que otras comorbilidades, como la diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular o renal crónica, el cáncer y el trasplante de órganos, se determinantes de aumento de la gravedad y la mortalidad relacionada con agudas COVID-19 (Gupta, A. et al. Nat. Med. 26, 1017–1032. 2020; E. J. et al. Nature. 584, 430–436. 2020), su asociación con los resultados de COVID-19 posaguda en aquellos que se han recuperado aún están por determinarse.
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos predominantes del COVID-19 agudo incluyen los siguientes: toxicidad viral directa; daño endotelial y daño microvascular; desregulación del sistema inmunológico y estimulación de un estado hiperinflamatorio; hipercoagulabilidad con trombosis y macrotrombosis in situ resultantes; y mala adaptación de la vía de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2) (Gupta, A. et al. Nat. Med. 26, 1017–1032. 2020)..
Los posibles mecanismos que contribuyen a la fisiopatología de la COVID-19 posaguda incluyen: (1) cambios fisiopatológicos específicos del virus; (2) aberraciones inmunológicas y daño inflamatorio en respuesta a la infección aguda; y (3) secuelas esperadas de una enfermedad poscrítica. Si bien los dos primeros se discuten con más detalle en los capítulos específicos de órganos, el síndrome post-cuidados intensivos ahora es bien reconocido e incluye anomalías nuevas o que empeoran en los dominios físicos, cognitivos y psiquiátricos después de una enfermedad crítica (Needham, D. M. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 188, 567–576. 2013; Pandharipande, P. P. N. Engl. J. Med. 369, 1306–1316. 2013; Inoue, S. et al. Acute Med. Surg. 6, 233–246. 2019). La fisiopatología del síndrome post-cuidados intensivos es multifactorial y se ha propuesto que implica isquemia y lesión microvascular, inmovilidad y alteraciones metabólicas durante la enfermedad crítica (Inoue, S. et al. Acute Med. Surg. 6, 233–246.2019). Además, al igual que en estudios previos de sobrevivientes de SARS, el 25-30 % de los cuales experimentaron infecciones secundarias (Zahariadis, G. et al. Can. Respir. J. 13, 17–22, 2006; Zheng, Z. et al. Chin. J. Respir. Crit. Care Med. 2, 270–274, 2003), los sobrevivientes de COVID-19 agudo pueden tener un mayor riesgo de infecciones por bacterias, hongos (aspergilosis pulmonar) u otros patógenos (Huang, C. et al. Lancet 395, 497–506, 2020; Zhou, F. et al. Lancet 395, 1054–1062, 2020). Sin embargo, estas infecciones secundarias no explican las secuelas persistentes y prolongadas del COVID-19 posaguda.