Finalizamos esta serie sobre la secuelas que se presentan en pacientes dados de altas por COVID-19. En este Capítulo trataremos las secuelas que se se han observado en los sistema renales, endocrinos y otros.
Cuando pensamos en la infección de COVID-19 por regla general lo primero que te viene a la cabeza es que se trata de una enfermedad que afecta especialmente a los pulmones, y puede dar lugar a una fuerte neumonía, porque los síntomas iniciales por ahí van. Pero, por lo que tratamos en esta serie, ya estamos claros, y es una de las conclusiones más importantes que podemos sacar de la misma: La COVID-19 presenta un espectro de la enfermedad que, cuando es un paciente crítico, es una enfermedad devastadora, que puede afectar a multitud de órganos, es decir, puede llegar a ser una situación de disfunción multiorgánica, donde se ve que el cualquier órgano puede ser uno de los principales órganos diana de afectación.
A continuación, veremos los últimos sistemas afectados por este virus:
Secuelas renales
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
La lesión renal aguda grave (IRA) que requiere terapia de reemplazo renal (TRR) ocurre en el 5 % de todos los pacientes hospitalizados y en el 20-31 % de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 agudo, particularmente entre aquellos con infecciones graves que requieren ventilación mecánica (Robbins-Juarez, SY et al. Kidney Int. Rep. 5, 1149–1160, 2020; Cummings, M. J. et al. Lancet 395, 1763–1770, 2020; Gupta, S. et al. JAMA Intern. Med. 180, 1–12, 2020; Stevens, J. S. et al. PLoS ONE 15, e0244131, 2020). Los primeros estudios con seguimiento a corto plazo en pacientes que requerían TSR mostraron que 27-64 % eran independientes de la diálisis a los 28 días o al alta de la UCI (Gupta, S. et al. JAMA Intern. Med. 180, 1–12, 2020, Wilbers, T. J. & Koning, M. V. J. Crit. Care 60, 103–105, 2020). Se ha encontrado la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR; definida como <90 ml min -1 por 1,73 m2) en el 35 % de los pacientes a los 6 meses en el estudio chino COVID-19 posaguda, y el 13 % desarrolló una reducción de nueva aparición de la TFGe después de una función renal normal documentada durante el COVID-19 agudo (Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232, 2021). Con datos de seguimiento adecuados a más largo plazo, los pacientes que requieren TRS por IRA grave experimentan una alta mortalidad, con una probabilidad de supervivencia de 0,46 a los 60 días y tasas de recuperación renal del 84 % entre los supervivientes (Stevens, J. S. et al. PLoS ONE 15, e0244131, 2020).
Patología y fisiopatología
El SARS-CoV-2 se ha aislado del tejido renal (Su, H. et al. Kidney Int. 98, 219–227, 2020), y la necrosis tubular aguda es el hallazgo principal observado en las biopsias renales (Kudose, S. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 31, 1959–1968, 2020; Sharma, P. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 31, 1948–1958, 2020) y las autopsias (Golmai, P. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 31, 1944–1947, 2020; Santoriello, D. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 31, 2158–2167, 2020) en COVID-19. La nefropatía asociada a COVID-19 (COVAN) se caracteriza por la variante colapsante de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con involución del mechón glomerular además de lesión tubular aguda, y se cree que se desarrolla en respuesta a la activación de interferón y quimiocinas (Velez, J. C. Q., Caza, T. & Larsen, C. P. Nat. Rev. Nephrol. 16, 565–567, 2020; Peleg, Y. et al. Kidney Int. Rep. 5, 940–945, 2020). La asociación con los alelos de riesgo APOL1 sugiere que el SARS-CoV-2 actúa como un segundo golpe en pacientes susceptibles, de manera similar al virus de inmunodeficiencia humana y otros virus (Velez, J. C. Q., Caza, T. & Larsen, C. P. Nat. Rev. Nephrol. 16, 565–567, 2020). Los trombos en la microcirculación renal también pueden contribuir potencialmente al desarrollo de lesión renal (Jhaveri, K. D. et al. Kidney Int. 98, 509–512, 2020).
Consideraciones de manejo
Si bien la carga de IRA dependiente de diálisis en el momento del alta es baja, queda por ver el grado de recuperación de la función renal. Como resultado, los sobrevivientes de COVID-19 con insuficiencia renal persistente en la fase infecciosa posaguda pueden beneficiarse de un seguimiento temprano y cercano con un nefrólogo en las clínicas de sobrevivientes de LRA, respaldado por su asociación previa con mejores resultados (Meier, P., Bonfils, R. M., Vogt, B., Burnand, B. & Burnier, M. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 6, 2215–2225, 2011; Harel, Z. et al. Kidney Int. 83, 901–908, 2013).
Secuelas endocrinas
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
Se ha observado cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes sin diabetes mellitus conocida semanas o meses después de la resolución de los síntomas de COVID-19 (Suwanwongse, K. & Shabarek, N. J. Med. Virol. https://doi.org/10.1002/jmv.26339, 2020). Aún no se sabe cuánto tiempo persiste el aumento de la gravedad de la diabetes preexistente o la predisposición a la CAD después de la infección, y esto será abordado por el registro internacional CoviDiab (Rubino, F. et al. N. Engl. J. Med. 383, 789–790, 2020). De manera similar, se ha informado tiroiditis subaguda con tirotoxicosis clínica semanas después de la resolución de los síntomas respiratorios (Ruggeri, R. M.,et al. Hormones (Athens) 20, 219–221, 2021; Brancatella, A. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 105, dgaa276, 2020). COVID-19 también puede potenciar la autoinmunidad tiroidea latente que se manifiesta como tiroiditis de Hashimoto de nueva aparición 186 o enfermedad de Graves (Mateu-Salat, M., Urgell, E. & Chico, A. J. Endocrinol. Invest. 43, 1527–1528, 2020).
Patología y fisiopatología
Las manifestaciones endocrinas en el contexto de COVID-19 posaguda pueden ser consecuencias de una lesión viral directa, daño inmunológico e inflamatorio, así como complicaciones iatrogénicas. La diabetes preexistente puede manifestarse por primera vez durante la fase aguda de COVID-19 y, en general, puede tratarse a largo plazo con agentes distintos de la insulina, incluso si inicialmente se asocia con CAD. No hay evidencia concreta de daño duradero a las células β del páncreas (Gentile, S., et al. Diabetes Obes. Metab. 22, 2507–2508, 2020). Aunque algunas encuestas han mostrado la expresión de ACE2 y serina proteasa transmembrana (TMPRSS2; la proteasa involucrada en la entrada de células del SARS-CoV-2) en las células β (Yang, J. K., et al. Acta Diabetol. 47, 193–199, 2010), el déficit primario en la producción de insulina probablemente esté mediado por factores como la inflamación o la respuesta al estrés por infección, junto con la resistencia periférica a la insulina (Gentile, S., et al. Diabetes Obes. Metab. 22, 2507–2508, 2020). Hasta ahora, no hay evidencia de que la diabetes asociada a COVID-19 pueda revertirse después de la fase aguda, ni que sus resultados difieran en los transportistas de larga distancia de COVID-19. COVID-19 también presenta factores de riesgo de desmineralización ósea relacionados con inflamación sistémica, inmovilización, exposición a corticosteroides, insuficiencia de vitamina D e interrupción de agentes antirresortivos o anabólicos para la osteoporosis (Salvio, G. et al. Clin. Rev. Bone Miner. Metab. https://doi.org/10.1007/s12018-020-09274-3 , 2020).
Consideraciones de manejo
Las pruebas serológicas para autoanticuerpos asociados a la diabetes tipo 1 y las mediciones repetidas del péptido C posprandial deben obtenerse durante el seguimiento en pacientes con diabetes mellitus recién diagnosticada en ausencia de factores de riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2, mientras que es razonable tratar pacientes con factores de riesgo similares a la diabetes tipo 2 propensa a la cetosis (DiMeglio, L. A. et al. Lancet 391, 2449–2462, 2018). El hipertiroidismo incidente debido a tiroiditis destructiva relacionada con el SARS-CoV-2 puede tratarse con corticosteroides, pero también debe descartarse la enfermedad de Graves de nueva aparición (Ruggeri, R. M., et al. Hormones (Athens) 20, 219–221, 2021).
Secuelas gastrointestinales y hepatobiliares
No se han reportado secuelas gastrointestinales y hepatobiliares significativas en los sobrevivientes de COVID-19 (Arnold, D. T. et al. Thorax https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-216086 , 2020). La diseminación fecal viral prolongada ocurre en COVID-19, con ácido ribonucleico viral detectable durante una duración media de 28 días después del inicio de los síntomas de infección por SARS-CoV-2 y persistiendo durante una media de 11 días después de muestras respiratorias negativas (Cheung, K. S. et al. Gastroenterology 159, 81–95, 2020; Wu, Y. et al. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 5, 434–435, 2020); Xiao, F. et al. Gastroenterology 158, 1831–1833.e3, 2020; Xu, Y. et al. Nat. Med. 26, 502–505, 2020).
COVID-19 tiene el potencial de alterar el microbioma intestinal, incluido el enriquecimiento de organismos infecciosos oportunistas y el agotamiento de comensales beneficiosos (Zuo, T. et al. Gastroenterology 159, 944–955.e8, 2020; Donati Zeppa, S., et al. Front. Cell. Infect. Microbiol. 10, 576551, 2020). La capacidad de la microbiota intestinal para alterar el curso de las infecciones respiratorias (eje intestino-pulmón) ha sido reconocida previamente en la influenza y otras infecciones respiratorias (Bradley, K. C. et al. Cell Rep. 28, 245–256.e4, 2019). En COVID-19, Faecalibacterium prausnitzii, un anaerobio productor de butirato típicamente asociado con una buena salud, se ha correlacionado inversamente con la gravedad de la enfermedad (Zuo, T. et al. Gastroenterology 159, 944–955.e8, 2020; Miquel, S. et al. Curr. Opin. Microbiol. 16, 255–261, 2013). Actualmente, los estudios están evaluando las consecuencias a largo plazo del COVID-19 en el sistema gastrointestinal, incluido el síndrome del intestino irritable postinfeccioso y la dispepsia (NCT04691895 ).
Secuelas dermatológicas
Manifestaciones dermatológicas de COVID-19 se produjeron después de (64 %) o concurrente a (15 %) otra agudas COVID-19 síntomas en un estudio internacional de 716 pacientes con COVID-19 (Freeman, E. E. et al. J. Am. Acad. Dermatol. 83, 1118–1129, 2020), con una latencia media desde el momento de síntomas respiratorios superiores a hallazgos dermatológicos de 7,9 d en adultos (Mirza, F. N., et al. Int. J. Dermatol. https://doi.org/10.1111/ijd.15168 , 2020). Solo el 3 % de los pacientes notaron una erupción cutánea a los 6 meses de seguimiento en el estudio chino post-aguda COVID-19 (Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232, 2021). La queja dermatológica predominante fue la caída del cabello, que se observó en aproximadamente el 20% de los pacientes (Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232, 2021; Garrigues, E. et al. J. Infect. 81, e4–e6, 2020). La caída del cabello puede atribuirse posiblemente al efluvio telógeno resultante de una infección viral o una respuesta al estrés resultante (Huang, C. et al. Lancet 397, 220–232, 2021). Las investigaciones en curso pueden proporcionar información sobre los posibles mecanismos inmunitarios o inflamatorios de la enfermedad (Genovese, G., Moltrasio, C., Berti, E. & Marzano, A. V. Dermatology 237, 1–12, 2020).