El Vitral de La Ciencia

Serie sobre COVID-19 prolongado. Capítulo III. Sistema Hematológico

Esta serie sobre la COVID-19 prolongada fue creada para poder dar información actualizada de las secuelas que duran meses en pacientes que han sido dados de alta por la infección del SARS-CoV-2.  En cada capítulo se tratará sobre la epidemiología, fisiopatología y posibles tratamientos para un grupo determinado de órganos afectados por el virus. En este tercer capitulo hablaremos de las secuelas del sistema hematológico.

Epidemiología y manifestaciones clínicas.

Los datos retrospectivos sobre eventos tromboembólicos posagudos, aunque limitados por el pequeño tamaño de la muestra, la variabilidad en la determinación de los resultados y el seguimiento sistemático inadecuado, sugieren que la tasa de tromboembolismo venoso (TEV) en el contexto posagudo de COVID-19 es <5 % . Un informe de un solo centro de 163 pacientes de los Estados Unidos sin tromboprofilaxis posterior al alta sugirió una incidencia acumulada de trombosis del 2,5 % a los 30 días después del alta, que incluyó embolia pulmonar segmentaria, trombo intracardíaco, fístula arteriovenosa trombosada e ictus isquémico (Patell, R. y col. Blood 136 , 1342-1346, 2020). La mediana de duración de estos eventos fue de 23 días después del alta. En este mismo estudio, hubo una incidencia acumulada de hemorragia del 3,7 % a los 30 días del alta, principalmente relacionada con caídas mecánicas. Se han informado tasas de TEV similares en estudios retrospectivos del Reino Unido (Roberts, LN y col. Blood 136 , 1347-1350, 2020; Salisbury, R. y col. Blood Adv. 4 , 6230–6239, 2020). Un estudio prospectivo de Bélgica a las 6 semanas de seguimiento posterior al alta evaluó los niveles de dímero D y la ecografía venosa en 102 pacientes; El 8 % recibió tromboprofilaxis posterior al alta (Engelen, M. y col. Res. Pract. Trombo. Haemost. https://abstracts.isth.org/abstract/incidence-of-venous-thromboembolism-in-patients-discharged-after-covid-19-hospitalisation/ ,2021), mientras que solo se informó un evento de TEV asintomático. De manera similar, no se observó trombosis venosa profunda (TVP) en 390 participantes (seleccionados mediante un procedimiento de muestreo estratificado para incluir a aquellos con una mayor gravedad de COVID-19 agudo) a quienes se les realizó una ecografía de las extremidades inferiores en el estudio chino posagudo COVID-19 (Huang, C. y col. Lancet 397 , 220-232, 2021).

Patología y fisiopatología

A diferencia de la coagulopatía de consumo característica de la coagulación intravascular diseminada, la coagulopatía asociada a COVID-19 es compatible con un estado hiperinflamatorio e hipercoagulable (Pavoni, V. et al. J. Thromb. Trombolisis 50 , 281-286, 2020; Chaudhary, R., et al. Trombo. Haemost. 120 , 1594-1596, 2020). Esto puede explicar las tasas desproporcionadamente altas (20-30 %) de complicaciones trombóticas en lugar de hemorrágicas en el COVID-19 agudo (Connors, JM & Levy, JH. Blood 135 , 2033-2040, 2020). Los mecanismos de tromboinflamación incluyen lesión endotelial (Ackermann, M. et al. N. Engl. J. Med. 383, 120–128, 2020; Varga, Z. et al. Lancet 395 , 1417–1418, 2020; Goshua, G. et al. Lancet Haematol. 7 , e575 – e582, 2020), activación del complemento (Ramlall, V. et al. Nat. Medicine. 26, 1609-1615, 2020; Skendros, P. et al. J. Clin. Invertir. 130, 6151–6157; 2020), activación plaquetaria e interacciones plaquetas-leucocitos (Hottz, ED., et al. Blood 136, 1330-1341, 2020; Manne, BK et al. Blood 136 , 1317-1329; 2020), trampas extracelulares de neutrófilos (Skendros, P. et al. J. Clin. Invertir. 130, 6151–6157; 2020;  Middleton, EA., et al. Blood 136 , 1169-1179. 2020; Zuo, Y., et al. JCI Insight 5 , e138999, 2020), liberación de citocinas proinflamatorias (Bikdeli, B. et al. Trombo. Haemost. 120, 1004-1024; 2020), interrupción de las vías coagulantes normales (Nougier, C. et al. J. Thromb. Haemost. 18 , 2215–2219, 2020) e hipoxia (Thachil, J. J. Thromb. Haemost. 18 , 3109–3110, 2020), similar a la fisiopatología de los síndromes de microangiopatía trombótica (Merrill, JT, et al. Nat. Rev. Rheumatol. 16 , 581–589, 2020). El riesgo de complicaciones trombóticas en la fase posaguda de COVID-19 probablemente esté relacionado con la duración y gravedad de un estado hiperinflamatorio, aunque se desconoce cuánto tiempo persiste.

Consideraciones de manejo

Aunque aún no se dispone de evidencia concluyente, el alta poshospitalaria prolongada (hasta 6 semanas) y la tromboprofilaxis primaria prolongada (hasta 45 días) en aquellos tratados como pacientes ambulatorios pueden tener una relación riesgo-beneficio más favorable en COVID-19, dado el mencionado aumento de las complicaciones trombóticas durante la fase aguda, y esta es un área de investigación activa. Los niveles elevados de D-dímero (superiores al doble del límite superior de lo normal), además de las comorbilidades como el cáncer y la inmovilidad, pueden ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes con mayor riesgo de trombosis posaguda; sin embargo, las consideraciones de riesgo versus beneficio a nivel de paciente individual deben dictar recomendaciones en este momento (Spyropoulos, AC et al. J. Thromb. Haemost. 18 , 1859–1865, 2020; Bikdeli, B. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 75, 2950–2973, 2020; Barnes, G. D. et al. J. Thromb. Thrombolysis 50, 72–81, 2020).

Los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular son agentes anticoagulantes preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K debido a la falta de necesidad de monitorizar con frecuencia los niveles terapéuticos, así como al menor riesgo de interacciones fármaco-fármaco (Bikdeli, B. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 75, 2950–2973, 2020; Barnes, G. D. et al. J. Thromb. Thrombolysis 50, 72–81, 2020). La anticoagulación terapéutica para aquellos con TEV confirmada por imágenes se recomienda durante ≥3 meses, similar a la TEV provocada (Bai, C. et al. Eur. Respir. Rev. 29, 200287, 2020; Moores, L. K. et al. Chest 158, 1143–1163, 2020). El papel de los agentes antiplaquetarios como la aspirina como alternativa (o junto con los agentes anticoagulantes) para la tromboprofilaxis en COVID-19 aún no se ha definido y actualmente se está investigando como una estrategia de tromboprofilaxis primaria prolongada en pacientes tratados de forma ambulatoria (ACTIV4 ( NCT04498273)). Se debe recomendar la actividad física y la deambulación a todos los pacientes cuando sea apropiado (Bikdeli, B. et al. Thromb. Haemost. 120, 1004–1024, 2020).

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